返回顶部
号: 0000001310902000/201910-00011 信息分类: 基本医疗保险
内容分类: 其他  卫生、体育、医疗   发文日期: 2019-10-16 08:37:34
发布机构: 政府办 生成日期: 2019-10-16 08:37:34
生效时间: 废止时间:
称: 关于印发《金寨县城乡居民医疗保险审核管理办法(试行)》的通知
号: 词: 医保  医疗机构  费用  人员  扣款  

关于印发《金寨县城乡居民医疗保险审核管理办法(试行)》的通知

2019-10-16 08:37:34   文字大小:[ ]   背景色:       

 

 

 

 

关于印发《金寨县城乡居民医疗保险审核管理办法(试行)》的通知

 

  县内各定点医疗机构,局各科室、医保中心:

           现将《金寨县城乡居民医疗保险审核管理办法(试行)》印发给你们,请加强学习,遵照执行。

 

 

 

 

金寨县医疗保障局

2019年8月1日

 

金寨县城乡居民医疗保险审核管理办法(试行)

   

为进一步完善医保局业务审核内控制度,做好医共体医保资金包干审核结算工作,根据县政府办《关于全面深化紧密型县域医共体改革的实施意见》(金政办〔2019〕9号)精神,县医保局分别从两家医共体牵头单位各抽调业务审核人员与医保中心审核人员共同组建金寨县医共体医保审核办公室,主要承担全县医共体医保业务审核工作,确保医共体包干资金使用规范、安全、高效。现结合我县实际,特制定本办法。    

一、基本原则

一)公平、公正原则。在审核过程中遵循“以客观事实为依据,以审核准则为准绳”的基本要求,坚持“一把尺子、一个标准”审核每项医疗费用。

(二)科学、严谨原则。按照药品诊疗目录和医疗收费目录审核每项医疗费用,做到严格执行,落实到位,不打折扣,避免错审、乱扣现象发生。对每月网上审核的住院费用信息及审核扣款情况要打印纸质资料装订成册留存。

(三)及时、高效原则。统筹安排,市外省内的审核在每月20日前完成,市内县内的审核每月25日前完成,及时审核,按时结算。

二、审核范围

1、第一医共体县内医疗机构住院费用网上审核;

2、第二医共体县内医疗机构住院费用网上审核;

3、县外市内医疗机构住院费用网上审核;

4、市外省内医疗机构住院费用网上审核;

5、医保中心窗口住院费用手工报销审核;

6、省外医疗机构住院费用网上审核。

三、审核流程和要点

(一)非单病种付费住院网上审核

1、第一、二医共体县内医疗机构。每月25日前,由医保中心系统审核人员从上月核三系统对该定点医疗机构住院总人次的10%进行随机筛选,实行交叉互审,重点审核不合理用药、不合理检查、不合理治疗、不合理住院、不合理收费。审核流程依次为:按照第一、二医共体派驻审核人员对抽样住院医疗费用进行初审,对违规费用审核扣款;医保中心审核人员复审;基金结算人员复核并打印结算单;分管局长审批后由出纳会计汇款。

2、县外市内、市外省内医疗机构第一、二医共体参保患者住院费用。每月20日前,第一、二医共体审核派驻人员对上月核三系统中上传该医疗机构住院医疗费用进行初审,重点审核不合理用药、不合理检查、不合理治疗、不合理住院、不合理收费,对违规费用予以扣款;医保中心审核人员复审;基金结算人员复核无误后将审核费用上传至省平台,待市医保局通知定期平台清算。

(二)单病种付费住院网上审核

县内、县外市内医疗机构参保患者单病种住院费用。每月25日前,由医保中心系统审核人员从上月核三系统对我县在市内医疗机构发生的单病种付费的参保患者进行全覆盖比对分析。严格按照《2019年度六安市城乡居民基本医疗保险按病种付费实施方案》(六医保秘〔2019〕6号)的要求,审核所有涉嫌可疑、违规收治病历,重点审核因同一疾病2次住院间隔不足15天的、内科住院床日不达标准、检查费用占比过高、主要诊断和次要诊断互换再住院、院级违规互转等违规情况。按照参保患者所在医共体分两组交叉互审,审核流程依次为:医保中心审核人员对上月单病种住院医疗费用进行初审,对违规费用审核扣款;医共体审核人员复审;基金结算人员复核并打印结算单;分管局长审批。

(三)医保中心窗口住院费用手工报销审核

1、住院费用在2万元以上的收据,审核人员通过电话与对方医疗机构进行联系,核实发票、住院情况的真实性后方可审核。

2、单次报销费用在2万元以下的,审核人员初审,结算人员复核,分管主任签字审批;

3、单次报销费用在2-5万元之间的,审核人员初审,结算人员复核,中心副主任、主任依次签字审批;

4、单次报销费用在5万元以上的,医疗费用报销结算单由中心副主任、主任依次签字审核,报医保局局长审批;

5、在医药费用审核中,若遇现行政策解释不明确或发票真伪违法确定,造成无法界定或判断等特殊情况,审核经办人员须与审核股股长、分管主任会商提出初审建议,中心提出上报意见,报医保局局长审批,必要时提交局长办公会研究决定。可疑费用病历集中采取事后到定点医疗机构调阅病历、医嘱进行核查核实。

(四)省外医疗机构住院费用网上审核

鉴于目前无权限审核扣款,按省市规定由就医地医保部门审核,现积极探索建立对有违规嫌疑的大额费用进行事后实地核查或委托第三方机构核查机制。

五、结果运用

(一)定点医疗机构。一是对抽样审核的违规金额按照抽样病历进行同比例追溯,核定该月扣款金额。对情节严重的,按照《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》予以处理;二是对县外省内非单病种付费住院的,一经发现有违规情况,核减当次住院全额补偿资金(含医疗救助、财政兜底资金);三是对县内、县外市内单病种付费住院的,一经发现有违规情况,扣除当次住院全额补偿资金(含医疗救助、财政兜底资金)。

(二)协议医保医师。医务人员违反医保政策相关规定的,按照《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省人民政府令第284号)和《安徽省医疗保障协议医师管理办法》给予相应处理。各定点医疗机构要制定本单位违反医保政策规定处罚办法,对县内定点医疗机构发生违规审核扣款,违规科室、协议医保医师要承担一定比例,处罚要到事到人,同时处理结果要抄报医保局和卫健委备案。

(三)医保审核人员。根据内部业务审核工作需求把医保报销审核业务工作落实到人,责任到人,主动接受监督,对审核中违反政策规定、徇私舞弊等行为的将按相关规定给予取消审核资格、通报批评、年度评先评优等处理,情节严重者涉嫌违纪违法的,将移交纪检监察、司法等部门依法处理。

(四)参保患者。根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(安徽省人民政府令第284号)和省医保局、省财政厅、省卫健委、省扶贫办印发《安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单的通知》(皖医保发〔2019〕7号)文件精神,对网上审核和事后审核发现患者违反医保政策,造成医保基金损失的,除追缴损失医保基金外,按照相关法律法规依法依规处理当事人和合伙人。

(五)争议处理。如定点医疗机构、协议医保医师对审核扣款结果有异议,由定点医疗机构负责举证,医保局委托第三方机构进行复核确认扣款金额。

(六)总结上报。医保审核人员按月对审核扣款情况进行汇总,分析违规原因,提高审核效率,提出整改建议,按时向医保局和县委政府上报审核结果,对情节严重的要违规定点医疗机构函告并提出整改措施或终止协议约定。