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号: 0000001310902000/201910-00010 信息分类: 基本医疗保险
内容分类: 其他  卫生、体育、医疗   发文日期: 2019-10-16 08:10:41
发布机构: 政府办 生成日期: 2019-10-16 08:10:41
生效时间: 废止时间:
称: 关于印发《金寨县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作方案》的通知
号: 词: 医保 专项 基金 行动 行为  

关于印发《金寨县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作方案》的通知

2019-10-16 08:10:41   文字大小:[ ]   背景色:       

 

 

 

 

 

 

 

关于印发《金寨县打击欺诈骗取医疗保障基金

专项行动“回头看”工作方案》的通知

 

 各定点医药机构:

         现将《金寨县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作方案》印发给你们,请结合实际,抓好贯彻落实。

 

 

 

                                                金寨县医疗保障局    

2019年9月20日

 

 


金寨县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

“回头看”工作方案

 

        为巩固前期打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动成果,持续加强医疗保障基金监管,规范医疗保险协议医药机构服务行为,防范基本医疗保险基金运行风险,根据《安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》(皖医保秘〔2019〕29号)和《六安市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作方案》(六医保秘〔2019〕59号)文件要求,决定自9月份起至年底在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作(以下简称专项行动“回头看”),制定本工作方案。

一、工作目标

    在前期打击欺诈骗保专项行动基础上,通过开展“回头看”工作,进一步聚焦重点线索、重点案件,举一反三,采取强有力措施,依法依规从严处罚,切实强化监管、堵塞漏洞,有效遏制欺诈骗保行为,加快建立健全医保基金长效监管制度体系。

二、“回头看”内容

   1.医疗机构。对县内所有协议医疗机构全覆盖。重点检查协议医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。

  (1)通过虚假宣传、以体检、回扣或不当减免自付费用等名目诱导、骗取参保人员住院;

  (2)留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡(参保身份)等行为;

  (3)人证不符、恶意挂床住院、虚构住院、伪造医疗文书或票据行为;

  (4)协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为。

  (5)虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务费用;

  (6)串换药品、耗材、诊疗项目、服务设施行为;

  (7)分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目、自立项目收费等行为;

  (8)不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保行为;

  (9)重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目;

  (10)是否在醒目位置张贴打击欺诈骗保宣传画,公布举报监督电话。

   2.零售药店。结合市医保局8月份对部分协议零售药店检查通报的问题及规范药店经营服务行为的通知落实情况进行核查。重点核查协议零售药店的药品进销存台账建立、使用,药品维护、对照,医保刷卡销售数量与实际销售数量相符情况,是否存在串换药品、物品套取医保基金的行为。

   3.参保人员。重点核查五保户、贫困户、低保户、养老院集中供养人员等特殊人群同一时间段集中在同一医院住院情况,盯紧堵住“组团住院”行为。对多次反复轻症住院的人员,抽查6-8月份住院病历,对比前后住院病历、检查、检验资料的一致性、关联性,固定相关证据,查实骗取、套取医保基金行为。

   三、工作步骤

    按照市医保局统一部署,我县专项行动“回头看”工作从2019年9月下旬到12月中旬,分单位自查、现场稽查、交叉互查、集中处理及总结上报四个阶段。

   第一阶段:单位自查阶段(9月20日-10月9月)。各定点医药机构按照上述专项行动“回头看”工作内容进行全面自查,乡镇卫生院(社区卫生服务中心)对村(社区)卫生室(站)承担监督主体责任,负责对辖区内村卫生室(站)开展专项行动“回头看”自查。发现问题及时整改。自查完成后,认真填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作情况统计表》(见附件3),并形成自查报告,于10月22日前报送县医保局稽核科。(QQ:303992140)

   第二阶段:现场稽查阶段(10月10日-31日)。县医保局成立4个稽核小组(见附件2),对全县定点零售药店、村卫生室(站)、社区卫生服务站进行全覆盖现场稽核。乡镇卫生院、县人民医院、县中医医院及县妇计中心以网上稽核为主,对锁定的可疑违规事项和参保人员再进行现场稽核。

   第三阶段:交叉互查阶段(11月1日-20日)。迎接市专项行动“回头看”办公室对全市二级以上医疗机构随机抽查,重点审核虚记多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施等费用;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等行为;不合理用药、不合理检查、过度治疗、超执业范围诊疗等行为;按病种付费临床路径执行情况及是否存在分解住院行为。

   第四阶段:集中处理阶段(11月21日-12月5日)。根据稽查稽核查实的及专项行动“回头看”办公室通报的违规医药机构和个人依法依规处理,涉及医保医师违规的,按照《安徽省医疗保障协议医师管理办法(试行)》的相关规定进行处理。

    第五阶段:总结上报阶段(12月6日-10日)。对专项行动“回头看”数据进行统计分析,认真总结好经验、好做法,向社会通报典型违法违规案例,把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化,并形成专项治理情况报告报送市医保局。

    四、工作要求

   (一)高度重视,加强领导。县医保局成立局长任组长的专项行动“回头看”工作领导组(具体名单见附件1),各定点医药机构要高度重视打击欺诈骗取医保基金专项行动“回头看”工作,精心制定“回头看”工作方案,医共体牵头单位和成员单位要履行对本级和对村级卫生室(站)的基金监管主体责任,认真自查,及时整改,明确完成时限,确保专项行动不走形式,不走过场。

   (二)协调配合,形成合力。积极与卫健、公安、市场监管等部门沟通协调,密切配合、加强联动,互通信息,真正形成的基金监管合力,保持打击欺诈骗保高压态势。

   (三)加强宣传,营造氛围。利用微博、微信等新媒体宣传手段,对专项行动期间好的工作经验方法,工作成效及时进行宣传。进一步营造打击欺诈骗保工作舆论氛围,树立监督执法权威,保障群众合法权益。

   (四)严肃纪律,廉洁工作。在开展专项行动中,要严格遵守中央八项规定和省、市、县作风效能具体规定,严格遵守检查工作纪律;要坚持依法检查,坚决按照法律法规开展工作;要坚守廉洁自律的工作底线,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序,禁止收受检查对象的财物和宴请。

   (五)剖析总结,完善制度。专项行动“回头看”工作结束后,要全面认真总结,梳理检查工作经验,认真剖析问题原因,找准问题症结。要坚持强化源头治理理念、善于举一反三,结合专项行动“回头看”工作,总结好的经验和做法,不断创新监管工作方式,完善监管机制,确保医保基金安全。

 

 

 

 

附件1:

 

金寨县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

“回头看”工作领导小组

 

     为持续加强医疗保障基金监管,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,防范基本医疗保险基金运行风险,县医保局研究决定成立金寨县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作领导小组,其成员名单如下:

组  长:黄劲松

副组长:李定炎

成  员:卫锐、潘坤建、袁兴发、李芳瑞、贾世兵、丁浩。

领导小组下设办公室,贾世兵同志兼任办公室主任。

 

 

 

 

 

 

 

附件:2

 

打击欺诈骗保专项行动“回头看”稽核工作人员分组

 

一、人员分组

第一组:潘坤建、王路(县医院)、朱作梅

第二组:袁兴发、丁浩、肖淼淼

第三组:汪  斌(中医院)、王磊、林 澜(社区卫生服务中心)

第四组:贾世兵、卫锐、储友华

二、稽查要求

1、各组排在第一位的同志为组长,稽核任务在10月31日前完成并上交稽查汇总表。

2、稽核时可随机抽选药品核查“进、销、存”台账;随机抽选6份数额较大的门诊统筹和慢性病刷卡报销单据,通过电话或入户的方式核查是否存在串换药品、家庭成员互用门诊统筹报销等违规情况。

     备注:医保局安排两辆车,县人民医院、县中医医院各安排一辆车,每组稽查53个村卫生室(站),时间大约需要两周。                   

 

附件3:

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”情况统计表(处理结果表)

(一)协议服务机构

序号

处理结果类型

处理机构数量

备        注

协议医疗机构

协议零售药店

1、统筹区内协议医疗机构共    家,

检查协议医疗机构合计      家,

其中现场检查      家。

2、统筹区内协议零售药店       家,

核查协议零售药店     家,

其中现场核查        家。

追回基金   万元,其中:医保基金    万元,

个人    万元。

1

约谈限期整改(家)

 

2

通报批评(家)

 

3

暂停医保服务(家)

 

4

处理医保医师(人)

 

5

列入医保黑名单(家)

 

6

行政处罚(家)

 

7

移交司法机关(家)

 

8

追回医保基金(万元,小数点两位)

 

9

其他处理情形(家,有请注明)

 

合计

(不重

复数)

家,      万元

家,      万元

(二)参保人员

序号

处理结果

处理参保人员人数

1

约谈(人)

 

2

暂停医保卡结算(人)

 

3

行政处罚(人)

 

4

移交司法机关(人)

 

5

其他处理形式(人,有请注明)

 

6

追回骗取医保基金(万元,小数点两位)

 

合计(不重复数)

人,    万元

 

 

 

附件4:

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(违规行为表)

(一)医疗服务行为违规

序号

 

违规

例数

追回金额(万元)

其中医保基金(万元)

1

通过虚假宣传、以体检、回扣或不当减免自付费用等名目诱导、骗取参保人员住院。

 

 

 

2

留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡(参保身份)的行为。

 

 

 

3

人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。

 

 

 

4

协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为。

 

 

 

5

虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务费用。

 

 

 

6

串换药品、耗材、诊疗项目、服务设施行为。

 

 

 

7

分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目、自立项目收费等行为。

 

 

 

8

不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

 

 

 

9

重点检查的特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗,肾功能衰竭透析治疗等。

 

 

 

10

打击欺诈骗取医保基金宣传情况。

 

 

 

合    计

 

 

 

(二)参保人员违规

序号

违规行为类型

违规

例数

追回金额(万元)

其中医保基金(万元)

1

冒用他人的社保卡(或参保身份)就诊。

 

 

 

2

将本人社保卡(或参保身份)转借他人使用。

 

 

 

3

伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇。

 

 

 

4

与医保协议服务机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等。

 

 

 

5

恶意超量或者重复配购同类药品。

 

 

 

6

其他违规行为(如有请说明)。

 

 

 

合计